UNIVERSITAS PANCASAKTI TEGAL 
	
   

     
 FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
    
	

     
 Jl. Perintis Kemerdekaan Kota Tegal 52121
    
	

 
   

          
 FORM KESEDIAAN MENJADI PENGAWAS 
    
    

     	
 UJIAN TENGAH SEMESTER
TA.  Gasal 2026/2027
    



 Yang bertanda tangan dibawah ini:

 
   

          
 Nama Dosen
		  
 :
		  
 Agnes Dwita Susilawati, SE., M. Kom. 
    
	

    

          
 NIDN Dosen
		   
 :
		    
 0014097401
    


 Menyatakan BERSEDIA sebagai PENGAWAS UJIAN TENGAH SEMESTER pada Semester  Gasal 2026/2027 di lingkungan Fakultas
 Ekonomi dan Bisnis Universitas Pancasakti Tegal dengan kesediaan sebagai berikut:
1. BERSEDIA memberitahukan kepada Koordinator Pengawas UTS bila tidak dapat bertugas sebagai PENGAWAS pada waktu yang
    telah dijadwalkan.
2. BERSEDIA hadir tepat waktu pada saat bertugas sebagai PENGAWAS pada waktu yang telah dijadwalkan.
3. BERSEDIA hadir di ruang ujian sampai ujian selesai pada waktu yang telah dijadwalkan.
4. BERSEDIA menyerahkan lembar soal ujian dan berkas ujian lainnya ke Panitia UTS Fakultas Ekonomi dan Bisnis, SETELAH ujian 
    berakhir.
5. BERSEDIA tidak diberi Honorarium apabila TIDAK menjalankan tugas dengan baik sebagai PENGAWAS seperti yang tercantum 
    dalam tata tertib PENGAWAS .


Demikian pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.



 
   

          
 Tegal, 24-08-2026
		 
    
    

     	
 Yang membuat pernyataan,
		
    
	

	

     	
 
		
 




    
	

	

     	
Agnes Dwita Susilawati, SE., M. Kom.